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La HAS propose aux professionnels des recommandations dont l’objectif est de garantir la qualité et la sécurité des actes de téléimagerie. Ces recommandations sont résumées dans un document court (fiche mémo).
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La révolution numérique est largement engagée dans le champ de la santé, et s’esquisse dans le champ social et médico-social : accès facilité aux soins et aux accompagnements, mobilisation des données, amélioration des pratiques professionnelles et des parcours, recours à l’intelligence artificielle. Autant de promesses qui imposent d’agir dès à présent pour que le numérique apporte des solutions utiles et efficaces. Dans un rapport prospectif qu’elle publie ce jour, la HAS développe 29 propositions pour une mobilisation de tous : usagers, professionnels, industriels et Etat.
Depuis 2017, la HAS s’est vue confier la mission de remettre chaque année au Parlement un rapport d’analyse prospective avec des propositions d’amélioration de la qualité, de l’efficacité et de l’efficience du système de santé. Elle a cette année centré son rapport et ses propositions sur les conditions qui permettraient d’inscrire la révolution numérique dans une dynamique vertueuse d’amélioration du système de santé et d’accompagnement social. En d’autres termes, quelles sont les conditions de déploiement du numérique en santé pour que celui-ci tienne ses promesses, notamment en matière d’équité d’accès aux soins et aux accompagnements, d’amélioration de la qualité (et de fluidité) des parcours, et de meilleure régulation du système. Cela nécessite une attention et une mobilisation de tous. La HAS formule 29 propositions organisées autour de 4 grandes priorités : faire du numérique une opportunité d’inclusion et d’engagement des usagers ; mais aussi un instrument de la mobilisation des professionnels dans un objectif de qualité et de sécurité des pratiques et des parcours ; engager les acteurs dans une évaluation des outils adaptée qui permette à tous de faire les bons choix et renforce la confiance dans le numérique ; et enfin définir des principes généraux pour garantir un bon usage des données et de l’intelligence artificielle. Développer une approche du numérique inclusive aux services des usagers et facilitant leur engagement (6 propositions)Afin que la transformation numérique soit au service du plus grand nombre d'usagers et de citoyens, la HAS a identifié 3 conditions indispensables : assurer un accès physique à Internet et aux outils associés, en accompagner l’usage par la médiation numérique mais aussi la participation à leur conception, et enfin préserver l’anonymat déjà prévu par la loi dans les situations de vulnérabilité, pour ne pas porter atteinte à l’intégrité des personnes. Parce qu’il permet et renforce les compétences des usagers, le numérique (services connectés, médias sociaux…) peut être un puissant facilitateur de l’engagement, de manière individuelle et collective. Pour la HAS, cela nécessite de promouvoir un principe de réflexivité, menant à un échange « gagnant-gagnant » entre utilisateurs et promoteurs de services numériques. Mobiliser les professionnels autour d’un usage du numérique support de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des pratiques et des parcours (10 propositions)Dans un contexte marqué par l'accroissement de la complexité des parcours, le numérique par les différentes solutions qu'il propose peut faciliter la coordination, la pertinence ou encore la fluidité des parcours. La HAS propose 3 séries d’actions complémentaires : mettre à disposition des professionnels des outils facilitant leur travail, sécurisés et interopérables ; impliquer davantage les professionnels dans l'intégration du numérique à leurs pratiques (via des actions de co-construction des outils, d’anticipation des évolutions des pratiques et des métiers ou par la formation) et assurer un retour aux professionnels des données de vie réelle recueillies grâce aux outils numériques pour une amélioration des pratiques et des parcours. Renforcer la confiance dans le numérique par une évaluation adaptée (5 propositions)Les solutions numériques concernent un champ hétérogène au niveau technologique, fonctionnel et financier. De plus, leurs spécificités (impact sur les organisations, paramétrage des fonctionnalités, évolution temporelle des usages, non exclusivité aux domaines du soin et de l’accompagnement social…) soulèvent des interrogations sur la façon de les évaluer pour bien les choisir, surtout lorsqu’elles comportent des risques pour les personnes ou qu’elles sont financées par de l’argent public. La HAS propose donc de structurer ces évaluations au moyen d’une matrice d’évaluation, afin de déterminer quand elles sont nécessaires et quelles sont les modalités à mobiliser. Ce travail permettra notamment de mieux mutualiser les résultats d’évaluation, au niveau national comme à des échelles plus locales, pour assurer la qualité et la sécurité des solutions numériques, et éclairer les choix de la puissance publique et des utilisateurs, tout en mobilisant de manière pertinente les ressources de l’évaluation. Garantir un bon usage des données sensibles et de l’intelligence artificielle (8 propositions)Le « big data » et l’intelligence artificielle ouvrent des possibilités en matière de connaissance et de compréhension. Parallèlement elles suscitent quelques inquiétudes auprès des citoyens sur leur utilisation. La HAS formule des propositions pour une utilisation raisonnée et éthique du numérique. Le régime de protection des données personnelles doit être plus lisible par tous. L’intelligence artificielle doit être assortie de conditions assurant la fiabilité et la compréhension des décisions qu’elle propose : l’explicabilité des algorithmes et la représentativité des données qu’ils utilisent sont une partie de la solution. Par ailleurs, le big data et l’intelligence artificielle ne doivent pas remettre en cause la solidarité nationale ni les droits fondamentaux. A ce titre, la HAS soutient un encadrement éthique du numérique tant au niveau national qu’européen. Objet Avis n° 2018.0034/AC/SA3P du 5 septembre 2018 du collège de la Haute Autorité de santé concernant le projet de décret relatif aux modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine Date de validation 05 septembre 2018 
Prise en charge de la téléconsultation : accompagner les professionnels dans leur pratique23/9/2018 Le 15 septembre 2018, la téléconsultation se déploie pour tous sur l’ensemble du territoire, entrant dans le droit commun (prise en charge par l’Assurance maladie). Le remboursement de la téléexpertise devrait suivre à partir de février 2019 pour une certaine catégorie de patients avant d’être élargie en 2020. Saisie par la ministre de la Santé et des Solidarités dans le cadre de ce déploiement, la HAS a publié en avril une fiche mémo sur la « Qualité et la sécurité des actes de téléconsultation et de téléexpertise ». Un guide de recommandations sur le bon usage et la qualité de ces pratiques est annoncé d’ici fin 2018.
La télémédecine est une pratique médicale à distance fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication. Concrètement, un professionnel peut établir un diagnostic, assurer un suivi, requérir un avis spécialisé ou encore effectuer une surveillance ; le tout, par vidéotransmission, messagerie sécurisée ou téléphone. Cinq actes de télémédecine sont reconnus en France : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance médicale, la téléassistance médicale et la régulation (centre 15). Le développement de la télémédecine appelle à une nouvelle organisation de la prise en charge et du parcours de soins du patient. Pour les professionnels notamment, un équipement particulier (logiciel, matériel audio et vidéo de qualité, appareils médicaux adaptés…), est requis pour la réalisation de ces actes. Les bénéfices attendus de la télémédecine devraient contribuer à :
La téléconsultation sera réalisée par vidéotransmission : le patient sera invité par le médecin à se connecter à un site ou à une application sécurisés via un ordinateur ou une tablette équipés d’une webcam (une assistance par des professionnels de santé équipés – pharmaciens, infirmiers – pourra être demandée). Elle s’inscrit dans un parcours de soins et doit donc passer par un médecin traitant, sauf pour les spécialistes déjà consultables directement (gynécologues, ophtalmologues, psychiatres/neuropsychiatres ou stomatologues) et pour les patients de moins de 16 ans. Quant à la téléexpertise, son déploiement sera plus progressif : à partir de février 2019, elle sera ouverte à une certaine catégorie de patients[i], puis elle s’élargira à l’ensemble des patients en 2020. La HAS saisie sur la qualité et la sécurité de ces nouvelles pratiquesLa HAS a publié en avril 2018 une fiche mémo sur la « qualité et sécurité des actes de téléconsultation (TLC) et de téléexpertise (TLE) ». Les conclusions indiquent qu’aucune situation clinique ne peut être exclue a priori d’un recours à la TLC ou à la TLE, mais des critères d’éligibilité du patient au cas par cas, à vérifier en amont de la réalisation d’un acte, ont été définis. Ainsi, si un examen physique et/ou un geste technique sont nécessaires, la téléconsultation n’est pas appropriée. Toutefois, il n’est pas toujours possible d’identifier ces situations en amont : une organisation adaptée doit alors être mise en place par le professionnel de santé. Les capacités du patient à bénéficier d’une TLC doivent être prises en compte (vue, audition, difficultés liées à l’utilisation des technologies ou encore à la langue). La présence d’un proche ou d’un professionnel de santé (pour assister le médecin) auprès du patient durant l‘acte est possible. Une primo-consultation peut être acceptée, même si une TLC est plus facile à mettre en oeuvre quand le médecin connaît et a déjà vu le patient, dans une logique de suivi. Tout acte nécessite, au préalable, de recueillir le consentement libre et éclairé du patient. Enfin et surtout, le professionnel doit avoir accès aux données médicales du patient. S’approprier ces pratiques : un guide de recommandations à paraîtreUn guide sur le bon usage et la qualité des pratiques de la téléconsultation et de la téléexpertise sera publié d’ici fin 2018. Des travaux spécifiques seront conduits dans le domaine de l'imagerie médicale. Objectif : favoriser l’appropriation de ces nouvelles pratiques par les professionnels concernés. Le guide proposera :
La téléconsultation et la téléexpertise en bref
[i] Patients concernés par la téléexpertise dès février 2019 :
Article 36 de la loi N° 2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014Date de validation décembre 2017 La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication. Elle fait l’objet, depuis 2011, d’une stratégie nationale de déploiement. Dans ce contexte, l’article 36 de la loi n°2013-1203 de financement de la sécurité sociale pour 2014 a été prévu pour permettre la réalisation d’expérimentations de télémédecine à compter du 1er janvier 2014. Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations ont été définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les expérimentations avaient pour objectif de déployer des organisations de télémédecine au bénéfice de patients pris en charge en ville ou en structures médico-sociales et de proposer des modes de financement préfigurateurs pour les actes réalisés. La HAS était chargée de réaliser ou de valider une évaluation de ces expérimentations, donnant lieu à un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé, en vue d’une généralisation de la télémédecine. Un premier rapport a été rédigé en septembre 2016 par la HAS. Le démarrage des expérimentations n’étant pas effectif à cette date, la HAS n’a pas été en mesure d’en réaliser l’évaluation. Le rapport élaboré par la HAS était donc un rapport préalable qui retraçait les principales étapes de l’élaboration des cahiers des charges des expérimentations relatives à la prise en charge par télémédecine en deux temps :
L’article 54 de la loi N° 2017-1836 du 30 décembre 2018 de financement de la sécurité sociale pour 2018 a abrogé l’article 36 de la loi N° 2013-1203 du 23 décembre 2013 de financement de la sécurité sociale pour 2014 à compter du 1er janvier 2018.
Les professionnels, qui souhaitent mettre en place une activité de télémédecine, ont à leur disposition plusieurs guides édités par différents acteurs (DGOS, ASIP Santé, ANAP…). Cette « Grille de pilotage et de sécurité » constitue l'une des contributions de la Haute Autorité de Santé au déploiement de la télémédecine. C’est un outil pédagogique destiné à accompagner le déploiement. Son objectif est d’assurer aux patients que leur prise en charge dans le cadre d’une activité de télémédecine est assurée avec une qualité et une sécurité au moins équivalente à celles d’une prise en charge classique. En effet, c’est le respect de la cohérence globale du projet qui constitue une garantie de sécurité et toutes les difficultés doivent avoir été envisagées et surmontées. Les différentes étapes du projet (de la conception au retour d’expériences) peuvent être soumises à cette grille de pilotage avant que le projet ne soit lancé publiquement. Nous suggérons à chaque porteur de projet de décliner son projet en argumentant de façon détaillée la réponse aux questions proposées. Cet argumentaire peut être très utile à l’égard des agences régionales de santé (ARS) pour démontrer que le projet suit des recommandations de bonnes pratiques de TLM et s’intègre au programme régional de télémédecine (PRT). Cette grille constitue un guide valable pour des projets de toute taille. Néanmoins, une gouvernance simplifiée s’impose pour les projets géographiquement limités alors que pour ceux qui s’étendent sur un ou plusieurs territoires de santé, la dimension industrielle nécessite le respect de recommandations sur la gouvernance et les appels d’offre.
La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance fondée sur l’utilisation des technologies de l’information et de la communication, qui fait l’objet depuis 2011 d’une stratégie nationale de déploiement. Les attentes autour de la télémédecine sont aujourd’hui très importantes et son développement confronte les pouvoirs publics, les patients et les professionnels à de nouvelles problématiques, en particulier celle de l’évaluation médico-économique des projets. La demande de la DGOS à l’origine de ce rapport s’inscrit dans une optique d’aide à la décision publique. ObjectifsA partir d’une revue de la littérature internationale portant sur l’évaluation médico-économique de la télémédecine, sans délimitation du champ à un domaine d’application spécifique, l’objectif de ce rapport est double :
En conséquence, les résultats des évaluations publiées n’ont pas permis de proposer une classification des pratiques de télémédecine identifiées comme efficientes, en fonction des stratégies comparées, du domaine d’application ou de la spécialité, des pratiques de télémédecine ou d’un modèle d’organisation des soins. Ils ne permettent pas non plus de formuler de conclusions afin de contribuer à orienter les choix de la politique de déploiement et d’alimenter la réflexion sur les modalités de financement de la télémédecine en France. L’analyse des études a cependant mis en évidence les spécificités de la télémédecine : il s’agit d’une activité à forte composante organisationnelle, largement dépendante du contexte et de la problématique médicale à laquelle elle répond, qui conditionnent l’évaluation économique et limitent fortement la comparaison des résultats des études entre elles et leur transposabilité. Cadre méthodologiqueAfin de favoriser un développement cohérent d’études relatives à l’évaluation médico-économique de la télémédecine, un cadre méthodologique a été élaboré. L’objectif de ce cadre est d’améliorer la qualité des évaluations, en particulier, l’homogénéité méthodologique des études, mais aussi, de prendre en compte les spécificités de cette activité qui renvoie à un ensemble de pratiques avec de multiples effets. Si la méthode d’évaluation médico-économique n’est pas spécifique à l’activité de télémédecine, la démarche adoptée dans l’élaboration de ce cadre d’évaluation se veut pédagogique :
Promoteur : Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS)
La recherche bibliographique réalisée dans le cadre de cette phase préparatoire a porté sur la période janvier 2000 à mars 2010. Recommandations en santé publiqueDate de validation juillet 2009 A la demande de la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la HAS a étudié la place de la télémédecine dans l’organisation des soins des patients traités par épuration extrarénale en unité de dialyse médicalisée (UDM). Les recommandations qui en découlent ont pour objectif de définir les conditions de sa mise en œuvre. Le contexte dans lequel s’inscrit cette demande est caractérisé par l'augmentation continue du nombre de patients en insuffisance rénale chronique terminale traités par épuration extrarénale et la volonté de procéder à un déploiement opérationnel de la télémédecine dans la restructuration de l’offre de soins. La HAS décrit dans ses recommandations l’ensemble des conditions de mise en œuvre de la télémédecine dans le fonctionnement d'une UDM permettant de garantir la qualité des soins et la sécurité de la prise en charge : modèle organisationnel lié à la télédialyse, modalités d'organisation et d'implantation des UDM, organisation des soins par télémédecine et procédures face aux urgences, aspects techniques du système de télédialyse, aspects économiques, juridiques, déontologiques. Un cadre global pour l'évaluation des projets pilotes est également proposé. Ces recommandations pourront servir de support à la mise en place de projets pilotes autorisés par les agences régionales de santé. Elles pourront également évoluer en fonction de la définition du cadre réglementaire d'exercice de la télémédecine, des retours d'expériences et de l'élargissement du champ de développement de la télémédecine aux autres modalités de traitement de l’insuffisance rénale chronique terminale.
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